三菱地所レジデンスクラブ人間ドック特別優待

健診予約申込における個人情報の取扱いについて

個人情報の取扱事業者の名称

医療法人尚仁会 名古屋ステーションクリニック

愛知県名古屋市中村区名駅4−6−17 名古屋ビルデイング8階

個人情報の管理者およびその連絡先

個人情報保護管理責任者 木下水信

TEL:052−551−6663 / FAX:052−551−6664

個人情報の利用目的

当院への健診予約申込及びお問合せに回答するため

個人情報の第三者提供について

取得した個人情報は法令等による場合を除いて第三者に提供することはありません。

個人情報の取扱いの委託について

取得した個人情報の取扱いの全部又は、一部を委託することはありません。

ご本人様の権利の尊重

当院に対する個人情報のご提供は、ご本人様の任意のご意思によります。ただし、ご本人様が個人情報のご提供を拒否された場合、当院は、上記「個人情報の利用目的」に記載の健診予約申込及びお問合せへのご対応ができない場合がございます。また、これによりご本人様が被った損害（逸失利益を含む）、不利益等について、当院は何らの賠償責任等を負いません。

個人情報の安全管理措置について

取得した個人情報については、漏洩、減失またはき損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。 お問合せへの回答後、取得した個人情報は当院内において削除致します。

開示等の手続について

当院では、開示対象個人情報に関して、ご本人の情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止）を希望される場合には、お申し出いただいた方がご本人或いはその代理人であることを確認した上で、合理的な期間及び範囲で回答、情報の訂正、追加又は削除、利用停止、消去をします。 ただし、これらの情報の一部又は全部を利用停止または消去した場合、不本意ながらご要望に沿ったサービスの提供ができなくなることがあります。（なお、関係法令に基づき保有しております情報については、利用停止または消去のお申し出に応じられない場合があります）

【開示等の受付方法・窓口】

当院では、開示対象個人情報に関して、ご本人の情報の開示等のお申し出は、以下の方法にて受付けます。なお、この方法によらない開示等の求めには応じられない場合がありますのでご了承下さい。

【受付手続】

下記の受付窓口まで、当院所定の「開示等に関する請求書」を記入の上、必要書類を同封して送付にてお申し込み下さい。（送付料は請求者のご負担となります。） 下記方法により、ご本人（または代理人）であることを確認した上で、書面の交付により回答いたします。

【問合せ窓口】

窓口の名称：個人情報苦情相談問合せ窓口

連絡先住所：愛知県名古屋市中村区名駅4−6−17 名古屋ビルデイング8階

TEL:052−551−6663 FAX:052−551−6664

【申込方法】

所定の「開示等に関する請求書」に必要事項を記入の上、本人確認書類または、代理人の場合は代理権限確認書類と共に受付窓口へ送付してください。（手数料はかかりません。）

【ご本人確認方法】

（本人）運転免許証、健康保険の被保険者証等の公的証明書のコピー

（代理人）運転免許証、健康保険の被保険者証等の公的証明書のコピーと委任状

※本籍地等の機微情報は除く。

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